بيماران بي‌بضاعتي كه براي درمان، بيمارستان دولتي را تنها مامن خود مي‌شناسند، هميشه اميدشان به اين است كه در مقابل هزينه‌اي در حد توان خود امكانات درماني را دريافت كنند.
افسوس كه هميشه اين اتفاق رخ نمي‌دهد. داستان بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي، هزينه‌هاي بالاي درمان و كمبود امكانات براي همه داستاني روزمره و تكراري شده است. داستاني كه سالهاست ادامه دارد و مسوولان وعده اصلاح آن را مي‌دهند، ولي در عمل هيچ اتفاقي نمي‌افتد.
گويا براي برخي، اين معضل تنها در حد همان داستان است كه مي‌توان آن را گوش كرد و بعد هم به فراموشي سپرد. بيمارستان نهادي است براي تيمارداري و درمان بيماران.
در اين مكان مراقبت و درمان از سوي پزشكان، جراحان، پرستاران، متخصصان و ديگر افراد انجام مي‌گيرد. اين تعريفي است كه به‌طور سنتي از بيمارستان مي‌شود؛ اما گاهي بيمارستان‌ها به‌جاي كم كردن درد، خود درد را دو چندان مي‌كنند.
ديدن قيافه مردي كه با تشويش و ناراحتي به گيشه پذيرش يا صندوق بيمارستان تكيه داده و نگاهي به بسته اسكناسي كه در دست دارد مي‌اندازد ، صحنه نادري نيست. قطعا او در اين فكر است كه آيا اين پول كفاف بستري كردن عزيز او را مي‌دهد؟ شنيدن اين جمله نيز كه مسوول پذيرش با تحقير بگويد اگر پول نداري برو بيمارستان دولتي نيز چندان عجيب نيست.
از آن هم تكراري‌تر اين جمله است كه مي‌گويند بيمارستان دولتي بودم اما يك نفر گفت تو بيمارستان دولتي دانشجوها مريضت را مي‌كشند. اگر مي‌خواهي خوب شود ببرش بيمارستان خصوصي و نشاني اينجا را به من داد. حتي اگر بيمارستان خصوصي هم نروي در بيمارستان دولتي هم پول مي‌گيرند و اگر بيمه نباشي، هزينه‌اش چندان هم كم نيست.
در نظام سلامت مهم اين نيست كه خدمات بهداشتي ‌ درماني از سوي بخش دولتي يا خصوصي به مردم ارائه مي‌شود، مهم دسترسي آحاد مردم به اين خدمات است. بيشتر دولت‌ها تمايلي به گسترش تصدي در بخش بهداشت و درمان ندارند، اما بخش‌خصوصي هم براي ارائه خدمت به مردم بايد ضوابط و شاخص‌هاي استاندارد و نيز تعرفه‌هايي را كه در حد توان پرداختي مردم باشد، را رعايت كند.
بر اساس مطالعات جهاني، يكي از راهكارهاي ارائه شده در جهت افزايش كارايي بيمارستان‌هاي دولتي، افزايش اختيارات مديريتي در قالب اداره هيات‌ امنايي است. تجارب پراكنده‌اي در اين زمينه در ايران نيز صورت گرفت. در قانون برنامه چهارم اين موضوع به‌صورت مشخص لحاظ شد.
بر اساس ماده 88 قانون برنامه چهارم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف شد بيمارستان‌هاي پيشنهادي دانشگاه‌هاي علوم پزشكي را به صورت هيات امنايي اداره كند.
به همين منظور در قانون بودجه، پول مشخص و جداگانه‌اي براي چند بيمارستان منتخب لحاظ شد تا آنها بتوانند الگويي براي ديگر بيمارستان‌هاي كشور شوند.
شايد اداره بيمارستان‌ها توسط هيات امنا بتواند علاجي بر اين درد ديرينه باشد، اما آنچه اهميت دارد اين است كه فرد بيمار نه خودگرداني را مي‌شناسد و نه اصول مديريت بيمارستاني را. او بيمار است و نيازمند درمان.

جاي خالي رضايت‌
بر اساس گزارش‌هاي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، طي 3 سال گذشته تعداد تخت‌هاي فعال بيمارستاني از 76 هزار تخت به 87 هزار تخت، تعداد تخت‌هاي ويژه از هزار و 900 به 4 هزار و 200 تخت و تعداد تخت‌هاي سوانح سوختگي نيز از يكهزار و 142 تخت به يكهزار و 454 تخت افزايش يافته است؛ اما در اين گزارش نشاني از ميزان رضايت مردم از خدمات بيمارستاني ديده نمي‌شود.
وزير بهداشت و درمان، چندي پيش در جمع اعضا و روساي دانشگاه علوم پزشكي تهران گفت: نگراني من در سطح دانشگاه علوم پزشكي تهران اين است كه عده‌اي از روي عمد مي‌خواهند بخش‌هاي درماني دولتي آبرومند عمل نكنند.
دكتر كامران باقري لنكراني افزود: از همكاران مي‌خواهم كمك كنند نقاط ضعف را از ميان ببريم و نگذاريم كساني كه مي‌خواهند با آبروي بخش‌هاي دولتي بازي كنند موفق شوند، چراكه براي اهداف خود هزينه مي‌كنيم.
مسلما شنيدن اين نكته از وزير بهداشت نشان دهنده آن است كه وضعيت حتي در بهترين دانشگاه كشور نيز مطلوب نيست.
وزير بهداشت دقيقا به رضايتمندي مردم توجه كرد و گفت: بايد ديد چرا فضاي اورژانس در بيمارستان‌هاي تحت پوشش اين دانشگاه خوب عمل نمي‌كند و همچنين بايد ميزان رضايتمندي مريضان را بعد از مرخص شدن ارزيابي كرد.
لنكراني در نكته‌اي كاملا دقيق و به جا گفت: نبايد فقط مشكلات و حل آنها را در تعرفه‌هاي پزشكي ديد، بلكه با طراحي اقدامات جديد ميزان رضايتمندي مردم و خدمت رساني را افزايش داد و مشكل درآمد هيات علمي را نيز مي‌توان حل كرد.

عوامل ايجاد نارضايتي
‌ دبير شوراي عالي نظام پزشكي كشور در خصوص بيمارستان‌هاي دولتي مي‌گويد: بررسي‌ها نشان مي‌دهد مراجعان به بيمارستان‌هاي دولتي، از شيوه ارائه خدمات دريافتي راضي نيستند.
دكتر محمدرضا نوروزي در خصوص عوامل ايجاد اين نارضايتي مي‌گويد: ناهماهنگي پرسنل اعم از پزشك، پرستار، خدمه و... باعث شده در مجموع اين نارضايتي حاصل شود.
نوروزي تصريح مي‌كند: وقتي علت بروز اين نارضايتي را از مسوولان بيمارستان‌ها جويا مي‌شويم، مي‌بينيم كه عدم امكان قدرت تصميم‌گيري كافي كه ناشي از ماهيت كاركرد مراكز دولتي است، تا حدود زيادي شرايطي را فراهم مي‌سازد كه در نهايت عدم رضايت مراجعان را در پي دارد.
دبير شوراي عالي نظام پزشكي كشور ادامه مي‌دهد: در واقع اين نوع بيمارستان‌ها در بيشتر تصميم گيري‌ها استقلال ندارند و از سياست‌هاي مديريتي دانشگاه‌هاي علوم پزشكي پيروي مي‌كنند.
نوروزي همچنين كمبود امكانات مالي را به عنوان يكي ديگر از فاكتورهاي عدم رضايتمندي مراجعان به بيمارستان ‌هاي دولتي مي‌داند و مي‌گويد: اين بيمارستان‌ها با بيمه‌هاي پايه طرف قرارداد هستند و همواره در دريافت هزينه‌هاي خود با مشكل مواجه بوده و اين هزينه‌ها نيز هيچ وقت به صورت واقعي ديده نمي‌شود و در نتيجه بر حجم مشكلات آنها افزوده مي‌شود.
وي با اشاره به عدم امكان به روز شدن نيروي انساني و تجهيزات بيمارستان‌هاي دولتي، مي‌افزايد: تنها راهي كه براي بهبود وضعيت اين بيمارستان‌ها مي‌توان متصور بود، اين است كه بتدريج در تصميم‌گيري‌ها مستقل عمل كنند كه اين مساله نيز از طريق اداره هيات امنايي اين بيمارستان‌ها امكان‌پذير است.
دبير شوراي عالي نظام پزشكي كشور، مي‌گويد: تجربه‌هاي محدود در كشور نشان داده كه اداره بيمارستان‌ها با روش هيات امنايي، نتايج موفق‌تري داشته است.
نوروزي، پرداخت طلب بيمارستان‌هاي دولتي بر اساس تعرفه‌هاي واقعي را در بهبود ميزان رضايتمندي مراجعان موثر مي‌داند و مي‌افزايد: اين مساله تنها با اصلاح سرانه درمان امكان‌پذير است.
وي در عين حال تاكيد مي‌كند: هرچند بيماران از سيكل كاري در اين بيمارستان‌ها رضايت كافي ندارند، اما از نوع خدمات علمي كه در بيمارستان‌هاي دولتي ارائه مي‌شود، راضي بوده و همين موضوع منجر به مراجعه آنان به اين قبيل مراكز درماني مي‌شود.

يك پزشك با 2 نرخ
بيمارستان‌هاي دولتي در حال حاضر كمتر از ظرفيت خود فعاليت مي‌كنند و ضريب اشغال تخت در اين بيمارستان‌ها به طور متوسط 52 درصد است.
اشتغال نداشتن تمام وقت پزشكان در بيمارستان‌هاي دولتي، يكي از دلايلي است كه باعث شده تعداد بيمار كمتري در بيمارستان‌هاي دولتي بستري شوند. در بعضي بيمارستان‌هاي دولتي كه پزشكان و اعضاي هيات علمي به صورت تمام وقت خدمت مي‌كنند ارجاع بيمار به بخش خصوصي كمتر انجام مي‌شود و ضريب اشغال تخت در حد بسيار بالايي است.
اگر به فهرست پزشكان بيمارستان‌هاي دولتي و خصوصي نگاهي بيندازيم، مي‌بينيم تعداد بسياري از پزشكان، در هر دو فهرست جاي دارند. حتي اين مساله ميان پرستاران با تجربه نيز ديده مي‌شود. حتي گاهي ديده مي‌شود رئيس بيمارستان ناكارآمد دولتي، رئيس بيمارستان موفق خصوصي است.
حال پرسش اينجاست كه چگونه چنين تناقضي وجود دارد؟ آيا اختلاف دستمزد پزشكان يا همان تعرفه بيمارستان ‌ها در مراكز درماني دولتي و خصوصي باعث اين موضوع شده است؟ آيا بيمه‌ها در اين زمينه مقصرند؟ آيا قوانين اداري مانع كار در بخش دولتي است؟ آيا انگيزه‌ها تفاوت داد؟ آيا واقعا پول معجزه مي‌كند؟ آيا... .
آنچه مسلم است چنانچه درآمد اين پزشكان در بيمارستان‌هاي دولتي در حد قابل قبول و مطلوبي باشد، مردم از خدمات بيشتري در سيستم دولتي بهره‌مند خواهند شد و رضايت‌مندي نيز افزايش خواهد يافت. اينجاست كه باز هم پاي تعرفه‌هاي خدمات پزشكي به ميان مي‌آيد. چنانچه تعرفه‌هاي خدمات درماني در بخش دولتي متعادل شود از آنجا كه 90 درصد هزينه‌ها را بيمه پوشش مي‌دهد، نه‌تنها سبب اضافه پرداخت بيماران نخواهد شد، بلكه برخورداري از خدمات بهينه و بيشتر را در پي خواهد داشت.

حق فراموش شده‌
براساس اصل 29 قانون اساسي، برخورداري از تامين اجتماعي از نظر بازنشستگي، بيكاري، پيري، ازكارافتادگي، بي‌سرپرستي، در راه ماندگي، حوادث و سوانح و نياز به خدمات بهداشتي، درماني و مراقبت‌هاي پزشكي به صورت بيمه و غيره حقي است همگاني و بر همين اساس نيز دولت مكلف است طبق قوانين از محل درآمدهاي عمومي و درآمدهاي حاصل از مشاركت مردم، خدمات و حمايت‌هاي مالي فوق را براي يك يك افراد كشور تامين كند. اين در حالي است كه پس از گذشت ربع قرن، هنوز بسياري از افراد جامعه فاقد بيمه درمان هستند. تازه آن افرادي هم كه دفترچه بيمه دارند در عمل آن را بي‌استفاده مي‌دانند و در بسياري از موارد بايد از جيب، هزينه‌هاي درمان را بپردازند.

خودگرداني نداريم‌
براي مردم گرفتن پول در بيمارستان‌هاي دولتي به معني خودگرداني بيمارستان است؛ اما براي كارشناسان حوزه سلامت اين طور نيست.
آنان معتقدند در بيمارستان‌ها واژه‌اي به نام خودگرداني نداريم. در حقيقت صرف دريافت فرانشيز از بيمار را نمي‌توان خودگرداني ناميد، آن هم در حالي كه مدير بيمارستان حتي قدرت تعويض يك مستخدم را ندارد و در عمل هيچ نظارتي نيز نمي‌تواند بر حضور و كار پزشكان داشته باشد. از سوي ديگر، همه معتقدند دوره‌اي كه بودجه مشخص به بيمارستان داده مي‌شد تا خود را اداره كند سال‌هاست كه سپري شده است.
امروزه در تمام كشورهاي پيشرفته با نظام‌هاي دقيق براساس عملكرد بيمارستان به آن پرداخت صورت مي‌گيرد. ضمن اين‌ كه نظام‌هاي بيمه‌اي حمايتي از فقرا نيز در جاي خود به وظيفه قانونيشان عمل مي‌كنند. اين در حالي است كه در كشور ما هنوز بسياري معتقدند مي‌توان به روش‌هاي عصر حجر، بيمارستان را اداره كرد.

بيمارستان‌هاي زيانده‌
تمامي بيمارستان‌هاي كشور لبريز از مريض نيست. بسياري از آنها به خاطر سياست‌هاي اشتباه در محلي ساخته شده‌اند كه بيمار كم است و برخي نيز به خاطر نياز منطقه و دور بودن از ديگر شهرها بنا شده‌اند.
تعدادي بيمارستان وجود دارد كه تعداد بسيار كمي بيمار و حتي گاهي يك بيمار در آن بستري است، گرچه امكان دارد تعداد اين نوع بيمارستان‌ها بسيار كم باشد، اما اداره آنها از نظر اقتصادي مقرون به صرفه نيست، بخصوص اين‌ كه تعرفه‌هاي پزشكي نيز به شكلي نيست كه اين بيمارستان‌ها بتوانند بخش قابل توجهي از هزينه‌هايشان را تامين كنند. در واقع مقرون به صرفه نبودن فعاليت برخي بيمارستان‌هاي دولتي اكنون يكي از تهديدهاي جدي وزارت بهداشت است.
معاون توسعه وزارت بهداشت در اين خصوص مي‌گويد: چندي پيش در بازديد تصادفي كه از يك بيمارستان در يكي از شهرستان‌ها داشتيم، متوجه شديم اين بيمارستان فقط يك بيمار بستري دارد.
دكتر حافظي ادامه مي‌دهد: اين بيمارستان در يكي از شهرستان‌هاست و چون اين شهرستان فقط همين يك بيمارستان را دارد، ما قطعا نمي‌توانيم آن را تعطيل كنيم، اما براي باز نگهداشتن اين بيمارستان، در همه بخش‌هاي آن نيروي كشيك، پزشك، پرستار و ديگر پرسنل بايد باشند. راننده آمبولانس، نگهبان و آشپزخانه آن بيمارستان بايد فعال باشند. اين يك بحث حاكميتي است و دولت و مجلس مجبورند هزينه باز نگهداشتن چنين بيمارستان‌هايي را بپردازند.
معاون توسعه منابع و مديريت وزارت بهداشت اضافه مي‌كند: ما مجبوريم حتي براي يك بيمار هم بيمارستان را باز نگه داريم و مردم و نمايندگان مجلس از ما نمي‌پذيرند كه چنين بيمارستان‌هاي زيان‌دهي تعطيل شوند، اما اگر ما حتي در چنين شهرهايي يك بالگرد اورژانس بگذاريم تا بيماران را به يك بيمارستان بزرگ‌تر منتقل كنند، هزينه آن به مراتب كمتر از بازنگهداشتن چنين بيمارستان‌هايي است.

خصوصي يا دولتي
‌ سلامت، نعمتي است كه تا وقتي از بين نرود كسي قدرش را نمي‌داند. هنگام بيماري، فرد هر كاري را براي بهبود خود انجام مي‌دهد. همواره مشكلات اقتصادي شرايطي را براي برخي افراد جامعه به وجود مي‌آورد كه در دو راهي شك و ترديد نمي‌دانند كدام عمل درست يا نادرست است. به بيمارستان خصوصي برود يا به بيمارستان دولتي اعتماد كند تا هزينه‌هاي درمان به حداقل برسد. بارها شاهد بوده‌ايم كه فردي تمام دار و ندار خود را براي درمان بيماري‌اش هزينه كرده است. در پاره‌اي موارد، فرد با يك بار بيمار شدن براي درمان بيماري خود به زير خط فقر سقوط مي‌كند و از ادامه زندگي عادي خود درمي‌ماند.
شكي نيست بيمارستان‌هاي دولتي به عنوان نماينده دولت در جامعه و نزد بيماران و خانواده آنها تلقي مي‌شوند و بايد بتوانند خدمات مناسبي به همه اقشار مردم ارائه كنند.
بيمارستان‌هاي دولتي نبايد فقط پناهگاه اقشار ضعيف جامعه باشند، بلكه مديريت و ارائه خدمات به مردم بايد به گونه‌اي در بيمارستان‌ها صورت گيرد كه مردم كاملا به آن اعتماد كنند، نه آن كه از سر ناچاري به آن پناه ببرند.
اگر سيستم بيمه اصلاح شود و با دستمزدهاي مناسب، پزشكان و پرسنل بيمارستان جذب سيستم دولتي شوند با امكانات عظيمي كه در سيستم دولتي وجود دارد نه‌تنها مشكلات مردم حل مي‌شود بلكه بخصوص در دانشگاه‌ها و مراكز آموزشي، افزايش كيفيت آموزش را نيز شاهد خواهيم بود.

امكانات زياد، كارآيي پايين‌
وجود 60 هزار تخت فعال، اختصاص بيش از 50 درصد كل اعتبارات سلامت، سرمايه ثابت تقريبي8000 ميليارد ريال و اشتغال بيش از 130 هزار نفر در بيمارستان‌هاي دانشگاه‌هاي علوم پزشكي، بيانگر منابع عظيم موجود در اين قسمت است.
با وجود اين كيفيت پايين خدمات در مراكز بهداشتي درماني دولتي همواره مورد اعتراض جامعه بوده است. بيمارستان‌هاي دولتي كه غالبا با هزينه‌هاي بالايي اداره مي‌شوند در جلب رضايتمندي مردم موفق نبوده‌اند. صاحب‌نظران معتقدند روش غلط اداره بيمارستان‌هاي دولتي، مهم‌ترين علت ناكارآمدي آنان است.
از سوي ديگر، طرح‌هاي گوناگوني كه براي بهبود وضع اداره اين بيمارستان‌ها ارائه شده در عمل موفقيتي به همراه نداشته است. بسياري از كارشناسان معتقدند مديريت نادرست مراكز درماني ما علت اصلي بسياري از اين مشكلات است.
بيش از 90 درصد بيمارستان‌هاي كشور دولتي هستند و نبود انگيزه لازم در ارائه خدمت بهينه و محاسبه قيمت واقعي، موجب پايين آمدن سطح كارايي آنها شده است. 49 درصد تخت‌هاي بيمارستاني كشور عملا غيرفعال است.
]شاخص‌هاي كارايي و اثربخشي كيفيت خدمات بيمارستاني 2 معيار مهم ارزيابي وضعيت بيمارستان‌هاست كه متاسفانه از هر دو نظر، بسيار عقب‌مانده و ضعيف هستيم و ارزيابي مشخصي نيز از اين شاخص‌ها نداريم.