 پوران محمدي _ به اين مبالغ توجه كنيد: عكسبرداري ام. آر. آي 44 هزار تومان، يك آزمايش ساده غدد و كلسيم 38 هزار تومان، اسكن مغز 30 هزار تومان، تهيه يك نسخه شامل چند قلم داروي رماتيسم 52 هزار تومان، چند قلم داروي بيماري آسم 36 هزار تومان و ويزيت پزشك داخلي در درمانگاه 2500 تا 3000 تومان.
شايد در وهله اول به نظر آيد كه اين قيمتهاي سرسامآور ارائه خدمات پزشكي يا اقلام دارويي مذكور به دليل تهيه آنها به صورت آزاد و بدون پوشش بيمه بوده اما واقعيت اين است كه تمام اين هزينهها با دفترچه بيمه و در مراجعه به مراكز درماني و داروخانههاي طرف قرارداد با بيمهها محاسبه شده است.
اين در حالي است كه تهيه يك نسخه دارويي براي برخي بيماريها از جمله پوست و مو به دليل برخوردار نبودن از پوشش بيمهاي، گاه به بالاي 100 هزار تومان ميرسد چراكه از نظر بيمهها داروهاي پوست و مو جنبه فانتزي و زيبايي دارند و نيازي به پوشش بيمهاي ندارند. از اين رو به نظر ميرسد بيمهها از تحت پوشش درآوردن آن دسته از خدمات پزشكي و همچنين اقلام دارويي كه هزينههاي گزافي را به بيمهشدگان و خانواده آنها تحميل ميكند، شانه خالي ميكنند.
بيمههاي تكميلي؛ گران براي كمدرآمدها
اين روزها بيماران ناچارند براي انجام درمانشان هزينههاي هنگفتي را از جيب بپردازند. صرف نظر از گروهي كه تحت پوشش بيمههاي درماني نيستند، بيمهشدگان نيز در بسياري موارد براي هزينههاي دارو و درمان خود متحمل هزينههاي سنگيني ميشوند و اين يك واقعيت است كه پرداخت حق بيمه هرگز نتوانسته گرهي از مشكلات بيمهشدگان بگشايد و در برخي موارد هم اگر در بخش درمان تاجي به سر بيماران زده شده، بيمههاي تكميلي اين كار را انجام دادهاند، به طوريكه بيمههايي با عنوان بيمه تكميلي درمان با دريافت مبالغ ماهانه قابل توجهي، عهدهدار پرداخت برخي هزينههاي درمان مردم ميشوند.
صرف نظر از اينكه سازوكار و گسترش بيمههاي تكميلي چقدر با هدف و كاركرد اصلي آن فاصله دارد به نظر ميرسد در سالهاي اخير، تنها راه نجات مردم از پرداخت برخي هزينههاي درمان، همين بيمههاي تكميلي است، در حالي كه بسياري از مردم و حتي بيمهشدگان عادي به دليل هزينه بالاي اين نوع بيمهها امكان بهرهمندي از مزاياي بيمههاي تكميلي را ندارند و ناچار به خدمات دست و پا شكسته بيمههاي درماني تامين اجتماعي و خدمات درماني بسنده ميكنند.
با وجود اين، مراجعه به درمانگاههاي تامين اجتماعي و مراكز طرف قرارداد با اين سازمان و سازمان خدمات درماني از يكسو و تهيه داروهاي قيد شده در نسخههاي درماني، بيانگر اين واقعيت است كه 2 صندوق بيمهاي بزرگ كشور شامل سازمان تامين اجتماعي و سازمان خدمات درماني با اينكه متعهد شدهاند در فراهم كردن امكانات درماني بيمهشدگانشان سهم درمان از جيب آنها را كاهش دهند، عملا از دستيابي به اين هدف بازماندهاند بهطوريكه بيمهشدگان سازمان تامين اجتماعي در مراجعه بهمراكز درمان غيرمستقيم سازمان تامين اجتماعي ناچار به پرداخت هزينههاي سنگين ميشوند.
در حال حاضر بيمهشدگان ناچارند گاه تا 50 درصد هزينه درمان را بپردازند كه اين وضعيت در مراجعه به راديولوژي براي عكسبرداري و انجام آزمايش بمراتب تشديد ميشود به طوري كه گاه بيمهشدگان مجبورند تا 80 درصد هزينهها را از جيب خود بپردازند.
يك بيمه شده:از جيب هزينه ميكنيم
خدماتي كه از سوي مراكز درماني و تشخيصي طرف قرارداد با بيمهها به بيمهشدگان ارائه ميشود نتوانسته متناسب با حق بيمه دريافتي از مردم باشد و اغلب مراجعهكنندگان به اين مراكز از نحوه خدماترساني گلهمند هستند. با چنين وضعيتي اين پرسش در ذهن مطرح ميشود كه صندوقهاي بيمهاي چه دردي از بيمهشدگان نظام سلامت كشور دوا ميكنند در حاليكه در پرداخت هزينههاي درماني تفاوت چنداني بين يك بيمه شده و فردي كه تحت پوشش هيچ صندوق بيمهاي نيست، وجود ندارد.
يك بيمه شده خدمات درماني در خصوص مشكلات بيمهشدگان هنگام مراجعه به مراكز درماني، با اشاره به وضعيت دخترش كه بيماري ريوي دارد، ميگويد: به گفته پزشك معالج دخترم بايد يك عمل جراحي تكهبرداري انجام ميداديم تا وضعيت بيماري او وخيمتر نشود و هزينه اين كار نيز حدود يك و نيم ميليون تومان ميشد در حاليكه بيمه تنها بخش جزئي از هزينه اين عمل را تقبل ميكرد و اگر من بيمه تكميلي نبودم، معلوم نبود با حقوق كارمندي از كجا بايد پول اين عمل را تامين ميكردم.
ردپاي قانونشكني در برخي مراكز
اين يك واقعيت است كه بيمههاي درماني كشورمان بر خلاف بسياري از كشورها متناسب با هزينهاي كه هر ماه بيمهشدگان به عنوان حق بيمه به سازمانهاي بيمهگر واريز ميكنند، پاسخگوي مطالبات و هزينههاي درماني بيماران نيست و آنها مجبورند بخش قابل توجهي از هزينههاي درمان را از جيب بپردازند.
در اين ارتباط مديركل دفتر برنامهريزي بيمههاي درماني وزارت رفاه در پاسخ به پرسش «جامجم» پيرامون دلايل ناكارآمدي بيمههاي درماني در نظام سلامت كشور ميگويد: تعرفهاي كه سازمانهاي بيمهگر بر مبناي آن عمل ميكنند، تعرفه ارائه خدمات در بخش دولتي است. بنابراين اگر بيمهشدهاي در صورت بيماري به يكي از مراكز درماني طرف قرارداد كه تعرفهها را رعايت ميكنند مراجعه كند، عملا تنها بايد 10 درصد هزينهها را در بخش بستري و 30 درصد هزينهها را در بخش سرپايي پرداخت كند اما متاسفانه مشكل اينجاست كه در برخي مراكز دولتي عملا همه اقدامات درماني يا تشخيصي مردم به آنها ارائه نميشود و مردم ناچار به سوي بخشهاي خصوصي ميروند. در اين شرايط بيماران مجبورند عمده هزينهها را از جيب خود پرداخت كنند.
حميدرضا سفاري، دليل ديگر اين امر را رعايت نكردن تعرفهها هم در بخش خصوصي و در برخي مواقع در مراكز دولتي دانسته و معتقد است: وظيفه نهادهاي نظارتي است كه در جلوگيري از اين تخلفات تلاش كنند چراكه در چنين شرايطي حتي اگر تعداد اين قبيل مراكز محدود باشد به دليل اثرات اجتماعي زنندهاي كه دارد، وجهه نظام سلامت كشور از جمله بيمهها را خدشهدار ميكند.
سفاري در پاسخ به اين پرسش كه «وقتي تنها بخش محدودي از جامعه امكان بهرهمندي از مزاياي بيمههاي مكمل درمان را دارند چرا بيمههاي درماني در كشورمان نميتوانند مانند بيمههاي مكمل عمل كنند؟» با بيان اينكه نبايد اين نكته را فراموش كنيم انواعي از بيمه كه در كشور تحت عنوان بيمه تكميلي به مردم ارائه ميشود عملا بيمه مازاد هزينه است و با بيمه تكميلي تفاوت اساسي دارد، معتقد است: در حال حاضر، كميته امداد و سازمان بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح به نحو جدي وارد اين عرصه شدهاند و سازمان بيمه خدمات درماني نيز اقداماتي انجام داده كه در صورت تكميل شدن، سطح كيفي خدمات در اين سازمان افزايش خواهد يافت.
مديركل دفتر برنامهريزي بيمههاي درماني وزارت رفاه اين موضوع را قبول ندارد كه هماكنون فرانشيز پرداختي بيماران در مراكز دولتي طرف قرارداد بيمهها بالا و در مقابل تعهد سازمانهاي بيمهگر كمتر است، در حاليكه اين روند بايد عكس باشد.
وي معتقد است: شايد موضوع تا اين حد كه گفته ميشود حداقل در بخش دارو نابسامان نباشد، اما اين نكته را بايد پذيرفت كه عملا تداخل طرحهاي برند ژنريك (اينكه شركت داروساز داخلي دارويي را توليد كرده و نام اختصاصي اين شركت را روي داروي توليدشدهاش بگذارد) با برند خالص در نظام دارويي كشور وضع را نسبت به گذشته تغيير داده يعني سعي شده با اجراي اين طرحها تا حدودي دسترسي مردم به خدمات دارويي، افزايش كيفيت داروها و پايداري صنايع دارويي كشور كمك شود اما تنوع اقلام دارويي در سطح بازار و عدم پرداخت هزينه انواع وارداتي برخي داروها در شرايطي كه نوع داخلي آن در بازار موجود است، ممكن است موجب سودجويي برخي شده، در اين وضعيت عملا عمده هزينهها از جيب مردم پرداخت شود. بنابراين بروز اين مشكل بيشتر از ناهماهنگي بين بخشي براي اجراي سياستهاي جديد ناشي ميشود.
بررسي لايحه نظام بيمه سلامت در دولت
سفاري در پاسخ به اينكه اگر بپذيريم مهمترين كاركرد و هدف بيمهها بايد كاهش سهم پرداختي بيمهشدگان در هزينههاي درماني باشد و چرا شوراي عالي بيمه به عنوان مرجع تعيين و تصويب فرانشيزها اقدام جدي در جهت كاهش فرانشيز پرداختي بيمهشدگان انجام نميدهد، تاكيد ميكند: اصولا منعي براي اجراي بيمههاي تكميلي از سوي سازمانهاي بيمهگر پايه وجود ندارد و بديهي است اين سازمانها در صورت ارائه طرحي مناسب ميتوانند با در اختيار داشتن اهرمهاي پرقدرتي همچون نيروي انساني، تجربه و امكانات نرمافزاري مورد نياز به نحو پرقدرتي در بازار سلامت مداخله كنند.
وي با اشاره به اقداماتي كه تا كنون در اين ارتباط صورت گرفته ميگويد: حركت به سمت واقعي شدن تعرفهها، اجراي طرح بيمه ايرانيان، اجراي پوشش بيمه درمان روستاييان و عشاير، اجراي بيمه اقشار گوناگون اجتماعي و در نهايت پيگيري ثبات مالي سازمانهاي بيمهگر پايه از جمله اين موارد است. همچنين اقداماتي نيز در حال انجام است كه از آن جمله بايد به لايحه نظام بيمه سلامت اشاره كرد كه بر اين اساس، عمدهترين هدف تامين رضايت مردم است و بر اساس اين لايحه همه هزينههاي بخش سلامت كشور از طريق بيمه سلامت تامين خواهد شد و يارانههاي گوناگون در اين بخش از طريق نظام بيمهاي صرف تامين سلامت مردم ميشود.
به گفته وي، بر اساس اين لايحه تعرفههاي پزشكي كاملا واقعي خواهد بود و عملا هيچ فردي از پوشش بيمهاي خارج نخواهد ماند. بر اساس اين لايحه كه در حال حاضر در دولت است موسسات بر اساس عملكرد خود بودجه دريافت ميكنند و زمينه رقابت آنها براي جلب رضايت مردم از طريق اصلاح نظام بودجهريزي سلامت فراهم خواهد شد.
مديركل دفتر برنامهريزي بيمههاي درماني وزارت رفاه در پاسخ به اين پرسش كه آيا وزارت رفاه و شوراي عالي بيمه در سال جاري برنامهاي براي امكان پوشش بيشتر بيمههاي تكميلي درمان براي بيمهشدگان دارند، با بيان اينكه بر اساس قانون دولت بايد از توسعه بيمههاي تكميلي پشتيباني حقوقي به عمل آورد، ميگويد: آنچه در دستور دبيرخانه شوراي عالي بيمه قراردارد اين است كه فهرست تعهدات بيمه پايه به صورتيكه حداكثر سطح سلامت مردم متناسب با اعتبارات موجود تامين گردد، اصلاح شود و در عين حال ضمن تعامل با همه ارائهكنندگان بيمههاي تكميلي، زمينه افزايش سطح خدماترساني در اين بخش فراهم شود.
بيمههاي درماني نيازمند بازنگري
اگر بپذيريم دريافت خدمات درماني با كيفيت و كمهزينه متناسب با حق بيمهاي كه به سازمانهاي بيمهگر پرداخت ميشود، كمترين توقع بيمهشدگان از بيمههاي درماني كشور است اما واقعيت اين است اين سازمانها تاكنون نتوانسته اند به اين خواسته بيماران و اعضاي خانواده بيمهشدگان جامه عمل بپوشانند.
در واقع بايد پذيرفت بيمههاي درماني در كشور وضعيتي نابسامان و نزار دارند و همين امر موجب شده كه سهم قابل توجهي از هزينههاي درمان در نظام سلامت كشورمان همچنان بر دوش بيمهشدگان بيفتد، در واقع با اين عمل به نوعي بيمههاي درماني در كشورمان از هدف و كاركرد اصلي خود كه همان سبكتر كردن بار هزينههاي درماني بيماران و خانواده بيمهشدگان است، فاصله بگيرد. در چنين شرايطي به نظر ميرسد بيمههاي درماني در كشور نيازمند ساماندهي و بازنگري جدي از سوي مسوولان و متوليان امر در بخش بيمههاي درماني و نظام سلامت كشور هستند. | 
بازنگري بيمه درمان ايرانيان
